Dokumentasjonsplikt

De fleste utdanningene innen helse- og oppvekstfag fører til autorisasjon som helsepersonell, og for disse yrkesgruppene gjelder dokumentasjonsplikten i henhold til lov om helsepersonell (helsepersonelloven).

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.» (Helsepersonelloven, 1999, § 39)

Med helsehjelp menes alle de handlinger man utfører som har som mål å forebygge, stille diagnose, behandle, bevare helse eller hjelpe noen med å få tilbake tidligere funksjoner gjennom rehabilitering.

I lovverket stilles det bestemte krav til innholdet i en journal. Blant annet skal det helsepersonellet skriver, være nødvendig for å kunne gi god og riktig helsehjelp. Informasjonen skal være saklig, relevant og korrekt. Det som faktisk er observert, skal noteres. Helsepersonellet skal ikke skrive ned sine egne personlige meninger eller tolkninger. Informasjon som ikke har noe med pasientens helse eller behandling å gjøre, skal en heller ikke skrive ned. All dokumentasjon skal underskrives med navnet til den som har skrevet det.

De andre yrkene innenfor utdanningsprogrammet helse- og oppvekstfag omfattes ikke av dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven, men er pålagt å dokumentere etter andre bestemmelser. For eksempel har Kunnskapsdepartementet fastsatt en rammeplan som pålegger barne- og ungdomsarbeideren å dokumentere hva barn i barnehagen gjør, og hva de mestrer. Dokumentasjonen skal bidra til refleksjon og større innsikt i det pedagogiske arbeidet som blir gjort i barnehagen, og dokumentasjonen skal brukes i videre planlegging av arbeidet. Dette kalles pedagogisk dokumentasjon.