Uønskede hendelser

Hva er en uønsket hendelse?

En uønsket hendelse er noe som kan skje, men som vi helst vil unngå. Det kan være ulykker, alvorlige hendelser som kunne ha ført til ulykker, eller hendelser som gir avvik fra ønsket drift.

Konsekvensen av uønskede hendelser

Uønskede hendelser kan føre til

• skade på liv og helse

• materielle skader og økonomiske tap

• skade på omdømme

Uønskede hendelser i form av ulykker som fører til skade på liv og helse, er de mest alvorlige. I sikkerhetsarbeidet må vi alltid prioritere menneskene og sørge for at vi ivaretar sikkerheten til kunder, gjester og egne ansatte.

Et tyveri er et eksempel på en uønsket hendelse som gir økonomisk tap, mens dårlig kundebehandling er et eksempel på en uønsket hendelse som kan skade omdømmet til virksomheten.

Brann er et eksempel på en uønsket hendelse som både kan føre til skade på liv og helse og gi materielle skader og økonomiske tap. Nedenfor er det listet opp en rekke uønskede hendelser. Plasser hendelsene ved den eller de konsekvensene du tror de ulike uønskede hendelsene kan ha.

Årsaken til uønskede hendelser

Ofte skyldes uønskede hendelser en kombinasjon av flere årsaker. Noen årsaker som kan føre til uønskede hendelser, er

• tekniske feil – for eksempel problemer med betalingsterminal

• mangelfulle rutiner – for eksempel for kundeoppfølging

• menneskelige feil – for eksempel at feil varer legges på kjølerommet

• eksterne forhold – for eksempel strømbrudd eller transportforsinkelser

Kartlegge uønskede hendelser

Å kartlegge uønskede hendelser er det første vi gjør i en risikoanalyse. Vi må få en oversikt over hva som kan gå galt i virksomheten. Med en slik oversikt kan vi sette inn målrettete forebyggende tiltak for å redusere sannsynligheten for at ulike uønskede hendelser skjer, og vi kan lage tiltaksplaner for hva vi skal gjøre om en uønsket hendelse skjer.

De ansvarlige i nyetablerte virksomheter må undersøke hvilke uønskede hendelser som forekommer i bransjen, og de må tenke gjennom hvilke konkrete uønskede hendelser som kan inntreffe i akkurat deres virksomhet.

For virksomheter som har vært i drift noen år, er avviksmeldinger en god kilde når de skal kartlegge uønskede hendelser. Avviksmeldinger er registrering av uønskede hendelser som allerede har forekommet i virksomheten.

Avviksmeldinger

Det finnes mange forskjellige typer avvik i en virksomhet. Det kan være manglende etterlevelse av lovfastsatte krav, virksomhetens fastsatte rutiner eller andre kritikkverdige forhold.

Ansatte oppfordres til å registrere avvik i virksomhetens interne systemer for avviksregistrering.

Hensikten med å rapportere avvik er å kunne rette opp og forhindre uønskede hendelser i framtida. Ved for eksempel å rapportere om brudd på sikkerhetsrutiner kan dette utbedres før det fører til en ulykke.

Rapportering av uønskede hendelser er viktig fordi det bidrar til å forebygge ulykker og feil, skape en trygg arbeidskultur og sikre at virksomheten oppfyller lovpålagte krav. Når du rapporterer, hjelper du ansatte i organisasjonen med å lære av nestenulykker og andre hendelser som kunne ha gått galt. Slik kan tiltak iverksettes og liknende situasjoner unngås.

Eksempler på avviksmeldinger

• Butikk – kjølevarer som er blitt ødelagt på grunn av strømbrudd

• Hotell – misnøye fra gjest som fikk feil type rom

• Restaurant – gjest som ble syk fordi allergener ikke ble opplyst tydelig

• Reisebyrå – manglende informasjon ut til kunder etter en kansellert flyavgang

Håndtering av uønskede hendelser

Når en uønsket hendelse skjer, er det viktig å begrense konsekvensene ved å reagere raskt og riktig:

• Sikre personer først: Helsa til kunder og ansatte går alltid foran.

• Begrens skaden: Stans feilen eller hindringen så godt du kan.

• Informer: Kunder og kollegaer må få tydelig informasjon om hva som skjer.

• Lær av hendelsen: Hendelsen må evalueres, og ansvarlige i virksomheten må vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å hindre gjentakelse.

Ekstern rapportering av uønskede hendelser

Noen uønskede hendelser er virksomheter pålagt å rapportere til myndighetene. I tabellen nedenfor ser du eksempler på ulike hendelser som skal rapporteres, og hvilket tilsyn det skal rapporteres til.

Eksempel: Fornøyelsesparker

Fornøyelsesparker er regulert av tivoliloven, og må rapportere om uønskede hendelser til Statens jernbanetilsyn.

I filmen nedenfor (lengde 2:23 ) blir uønskede hendelser delt inn i tre kategorier:

• Ulykker – hendelser som fører til død eller alvorlige personskader

• Alvorlige hendelser – når det skjer noe som kunne ha ført til en ulykke

• Hendelser – alt som er avvik fra normal drift eller normale forventinger