Rapport og dokumentasjon

På de fleste arbeidsplassene innen pleie- og omsorgssektoren er det regelmessige møter hvor opplysninger og observasjoner blir dokumentert og brakt videre mellom kollegaene. Slike møter skjer oftest i vaktskiftet og kalles for rapport. Vi kan skille mellom:

• muntlig rapport
• skriftlig rapport
• stille rapport

Muntlig rapport kan være et supplement til skriftlig rapport. Den som kommer på vakt, får en rask oversikt over hvordan brukerne har det, og kan bruke disse opplysningene i sitt videre arbeid. Muntlig rapport blir ofte brukt

• ved vaktskifte
• i gruppe- og rapportmøter for pleie- og behandlingspersonalet
• ved spesielle observasjoner som du umiddelbart vil rapportere om

Husk at alle opplysninger i en muntlig rapport skal dokumenteres skriftlig. Noen eksempler på hva som kan rapporteres muntlig er

• hvordan brukeren har sovet i natt
• hvorvidt brukeren har vært oppe i dag uten å få smerter
• om brukeren har hatt besøk i dag
• spesielle ønsker for kosthold

Helsepersonell har en lovfestet plikt til å dokumentere det tilbudet de gir hver enkelt bruker. Det betyr at du som helsefagarbeider alltid må skrive ned viktige opplysninger som har betydning for den videre pleie og omsorg brukeren skal ha.

Når du rapporterer skriftlig, tar du vare på observasjoner og opplysninger som angår brukeren. Denne dokumentasjonen gir oss grunnlag for å vurdere om de tiltak som settes i verk, fungerer eller ikke. Rapport skal utføres skriftlig

• før vakten er slutt
• ved inn- og utskriving av bruker
• ved dødsfall
• ved overflytting mellom avdelinger og institusjoner hvis brukeren benytter seg av flere tilbud
• umiddelbart etter spesielle observasjoner, som for eksempel feber, smerter og unormalt blodtrykk

En skriftlig rapport skal være

• kortfattet
• objektiv
• respektfull

Systemer for skriftlig rapport

Det finnes mange systemer for å ivareta den skriftlige dokumentasjonen, og det er viktig at du setter deg inn i hva som praktiseres på din arbeidsplass. Det mest vanlige er å bruke spesielle dataprogrammer der du må logge deg på med egen brukeridentitet. Underskrift, dato og klokkeslett vil da lagres automatisk.

Stille rapport er en skriftlig rapport som blir lest av hver enkelt for å skaffe seg informasjon om brukeren. En forutsetning for at stille rapport skal fungere, er at det som er skrevet, ivaretar behovet for informasjon.

En stille rapport er en skriftlig rapport om pasientene, lest uforstyrret i vaktskiftet av de som kommer på neste vakt. Muntlig rapport i tradisjonell forstand blir da overflødig, og kun praktiske opplysninger, arrangementer og lignende blir nødvendig muntlig tillegg.