Rapport og dokumentasjon

På dei fleste arbeidsplassane innan pleie- og omsorgssektoren er det regelmessige møte der opplysingar og observasjonar blir dokumenterte og bringa vidare mellom kollegaene. Slike møte skjer oftast i vaktskiftet og blir kalla rapport. Vi kan skilje mellom:

• munnleg rapport
• skriftleg rapport
• stille rapport

Munnleg rapport kan vere eit supplement til skriftleg rapport. Den som kjem på vakt, får ei rask oversikt over korleis brukarane har det, og kan nytte desse opplysingane i det vidare arbeidet. Munnleg rapport blir ofte nytta

• ved vaktskifte
• i gruppe- og rapportmøte for pleie- og behandlingspersonalet
• ved spesielle observasjonar som du umiddelbart vil rapportere om

Hugs at alle opplysingar i ein munnleg rapport skal dokumenterast skriftleg. Nokre døme på kva som kan rapporterast munnleg er

• korleis brukaren har sove i natt
• om brukaren har vore oppe i dag utan å få smerter
• om brukaren har hatt besøk i dag
• spesielle ønskjer for kosthald

Helsepersonell har ei lovfesta plikt til å dokumentere det tilbodet dei gir kvar enkelt brukar. Det betyr at du som helsefagarbeidar alltid må skrive ned viktige opplysingar som har betydning for den vidare pleia og omsorgen brukaren skal ha.

Når du rapporterer skriftleg, tek du vare på observasjonar og opplysingar som gjeld brukaren. Denne dokumentasjonen gir oss grunnlag for å vurdere om dei tiltaka som blir sette i verk, fungerer eller ikkje. Rapport skal utførast skriftleg

• før vakta er slutt
• ved inn- og utskriving av brukar
• ved dødsfall
• ved overflytting mellom avdelingar og institusjonar viss brukaren nyttar fleire tilbod
• umiddelbart etter spesielle observasjonar, som til dømes feber, smerter og unormalt blodtrykk

Ein skriftleg rapport skal vere

• kortfatta
• objektiv
• respektfull

System for skriftleg rapport

Det finst mange system for å ta vare på den skriftlege dokumentasjonen, og det er viktig at du set deg inn i kva som blir praktisert på arbeidsplassen din. Det mest vanlege er å nytte spesielle dataprogram der du må logge deg på med eigen brukaridentitet. Underskrift, dato og klokkeslett vil då blir lagra automatisk.

Stille rapport er ein skriftleg rapport som blir lesen av kvar enkelt for å skaffe seg informasjon om brukaren. Ein føresetnad for at stille rapport skal fungere, er at det som er skrive, tek vare på behovet for informasjon.

Ein stille rapport er ein skriftleg rapport om pasientane, lese uforstyrra i vaktskiftet av dei som kjem på neste vakt. Munnleg rapport i tradisjonell forstand blir då overflødig, og berre praktiske opplysingar, arrangement og liknande blir naudsynt munnleg tillegg.