Dokumentasjonsplikt

Dei fleste utdanningane innan helse- og oppvekstfag fører til autorisasjon som helsepersonell, og for desse yrkesgruppene gjeld dokumentasjonsplikta i samsvar med lov om helsepersonell (helsepersonellova).

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.» (Helsepersonellova, 1999, § 39)

Med helsehjelp meiner vi alle dei handlingar ein utfører som har som mål å førebyggje, stille diagnose, behandle, bevare helse eller hjelpe nokon med å få tilbake tidlegare funksjonar gjennom rehabilitering.

I lovverket blir det stilt bestemde krav til innhaldet i en journal. Mellom anna skal det helsepersonellet skriv, vere naudsynt for å kunne gi god og riktig helsehjelp. Informasjonen skal vere sakleg, relevant og korrekt. Det som faktisk er observert, skal bli notert. Helsepersonellet skal ikkje skrive ned sine eigne personlege meiningar eller tolkingar. Informasjon som ikkje har noko med helsa eller behandlinga til pasienten å gjere, skal ein heller ikkje skrive ned. All dokumentasjon skal vere underskriven med namnet til den som har skrive det.

Dei andre yrka innanfor utdanningsprogrammet helse- og oppvekstfag er ikkje omfatta av dokumentasjonsplikta i helsepersonellova, men er pålagde å dokumentere etter andre føresegner. Til dømes har Kunnskapsdepartementet vedteke ein rammeplan som pålegg barne- og ungdomsarbeidaren å dokumentere kva barn i barnehagen gjer, og kva dei meistrar. Dokumentasjonen skal bidra til refleksjon og større innsikt i det pedagogiske arbeidet som blir gjort i barnehagen, og dokumentasjonen skal bli nytta i vidare planlegging av arbeidet. Dette blir kalla pedagogisk dokumentasjon.