Rapport om uønsket hendelse – RUH

Åpne bilde i et nytt vindu

CC BY-NC-ND

Bilde: Norsk olje og gass

Styringsforskriftens paragraf 29 gir operatørselskapet plikt til å varsle Petroleumstilsynet (Ptil) umiddelbart på telefon ved hendelser som har ført til eller kunne ha ført til

• alvorlig og akutt skade
• akutt livstruende sykdom
• alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner eller andre barrierer, slik at innretningens integritet er i fare
• ved akutt forurensning

I etterkant skal en skriftlig rapport fylles ut og leveres Ptil. Disse rapportene ligger som mal på hjemmesiden til Ptil.

Hvis hendelsene som er nevnt over, er av mindre alvorlig eller mindre akutt karakter, skal operatøren gi enkeltvis skriftlig melding til Ptil første arbeidsdag etter at situasjonen inntraff eller ble oppdaget.

Petroleumstilsynet: § 29 Varsling og melding til tilsynsmyndighetene av fare- og ulykkessituasjoner

Åpne bilde i et nytt vindu

CC BY-NC-SA

Bilde: Damian Dovarganes

Erfaringer viser at mange små hendelser som ikke rapporteres og heller ikke brukes til å innføre forbedringer og nye prosedyrer, kan føre fram til en eller flere store hendelser med alvorlige konsekvenser.

For å bruke kunnskapen fra hendelser som kan virke ubetydelige, har selskapene innført et system for rapportering av det som kalles uønskede hendelser.

Rapporteringssystemet kalles Rapport om uønsket hendelse (RUH). En slik rapport fylles ut og leveres inn i systemet for behandling når det har skjedd en hendelse som ikke var planlagt.

Rapporten brukes til å analysere situasjonen for å finne ut om det er behov for nye eller endrede prosedyrer, om det er behov for holdningsendringer, eller om det er feil i ledelse. Analysen skal hjelpe til å finne årsaken til hendelsen slik at forbedrende tiltak kan iverksettes. Det er ikke intensjonen i systemet å finne en skyldig person.

Både operatørselskapene og serviceselskapene har et lavere rapporteringsnivå som kalles STOPP-kort, OBS-kort, HMS-kort eller lignende. Dette handler om å rapportere mange små avvik for å hindre store hendelser i ettertid. Hensikten med observasjonssystemet er den samme som RUH-systemet: Jo flere som er med på å observere aktivt, desto større er muligheten til å hindre store hendelser.

Slike observasjoner gjøres daglig og omfatter små uregelmessigheter innen renhold, ryddighet, feilmerking, bruk av verneutstyr, holdninger til regler og så videre. Den som observerer saken, kan utbedre feilen om mulig og skriver det på kortet som likevel leveres inn.

Kortene leveres i en kasse eller til nærmeste overordnede og går videre til HMS-leder. Sakene vurderes, og eventuelle korreksjoner eller tiltak iverksettes. Flere selskaper har belønningssystemer som gir en påskjønnelse til gode observasjoner.