Hopp til innhold

  1. Home
  2. Helsearbeiderfag Vg2ChevronRight
  3. I arbeid med menneskerChevronRight
  4. Dokumentasjon og arbeidsmetoder i arbeid med menneskerChevronRight
SubjectMaterialFagstoff

Fagartikkel

Dokumentasjonsplikt

Som helsefagarbeider er du pliktig til å dokumentere den helsehjelpen du gir. Å dokumentere betyr å vise, underbygge eller begrunne. Som helsepersonell har vi ifølge helsepersonelloven dokumentasjonsplikt, og alle relevante og nødvendige opplysninger skal dokumenteres.

Dokumentasjon ved hjelp av elektroniske enheter. Foto.

Under § 39 i denne loven står det blant annet:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).»

Du har nattevakt på Eplehagen sykehjem. En av brukerne er Anna. Hun sover vanligvis godt, men i natt har hun vært ofte på toalettet. Hun sier at det svir når hun tisser.

Før du går hjem om morgenen, skal du skrive og gi muntlig rapport.

Det finnes ulike systemer for dokumentasjon avhengig av hvor du arbeider, men alle opplysninger skal samles i en pasientjournal.

Les mer om kjernejournal: Kjernejournal - en elektronisk tjeneste

Det er flere lover og forskrifter som regulerer dokumentasjon av helsehjelp. De viktigste lovene er: helsepersonelloven, forskrift om pasientjournal og pasientrettighetsloven.

Utfordringer til deg

  1. Hva betyr det å dokumentere?
  2. Gi eksempel på forhold du som helsefagarbeider må dokumentere?
  3. Les kapittel 5 § 5-1 i pasientrettighetsloven og diskuter innholdet.

Læringsressurser

Dokumentasjon og arbeidsmetoder i arbeid med mennesker