Fagstoff

Dokumentasjonsplikt

Dokumentasjonsplikt

Som helsefagarbeider er du pliktig til å dokumentere den helsehjelpen du gir.

Å dokumentere betyr å vise, underbygge eller begrunne.

Som helsepersonell har vi ifølge helsepersonelloven dokumentasjonsplikt, og alle relevante og nødvendige opplysninger skal dokumenteres.

Som helsefagarbeider er du pliktig til å dokumentere den helsehjelpen du gir på egen hånd. Du skal for eksempel rapportere muntlig og skriftlig det du har observert og gjort i forbindelse med de ulike pasientene.

Under § 39 i denne loven står det blant annet:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Som helsefagarbeider har du ikke dokumentasjonsplikt når du jobber under instruksjon fra en sykepleier, for eksempel i forbindelse med å behandle sår. I slike tilfeller er det den som instruerer, som har dokumentasjonsplikt.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).»

Du har nattevakt på Eplehagen sykehjem. En av brukerne er Anna. Hun sover vanligvis godt, men i natt har hun vært ofte på toalettet. Hun sier at det svir når hun tisser.

 

Før du går hjem om morgenen, skal du skrive og gi muntlig rapport.

Det finnes ulike systemer for dokumentasjon avhengig av hvor du arbeider, men alle opplysninger skal samles i en pasientjournal.

Det er flere lover og forskrifter som regulerer dokumentasjon av helsehjelp. De viktigste lovene er: helsepersonelloven, forskrift om pasientjournal og pasientrettighetsloven.

Utfordringer til deg

  1. Hva betyr det å dokumentere?
  2. Gi eksempel på forhold du som helsefagarbeider må dokumentere?
  3. Les kapittel 5 § 5-1 i pasientrettighetsloven og diskuter innholdet.
 

Oppgaver

Fordypningsstoff for

Relatert innhold

Fordypningsstoff for

Kjernestoff