Under § 39 i denne loven står det blant annet:
«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.
I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.
Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).»
Du har nattevakt på Eplehagen sykehjem. En av brukerne er Anna. Hun sover vanligvis godt, men i natt har hun vært ofte på toalettet. Hun sier at det svir når hun tisser.
Før du går hjem om morgenen, skal du skrive og gi muntlig rapport.
Det finnes ulike systemer for dokumentasjon avhengig av hvor du arbeider, men alle opplysninger skal samles i en pasientjournal.
Les mer om kjernejournal: Kjernejournal - en elektronisk tjeneste
Det er flere lover og forskrifter som regulerer dokumentasjon av helsehjelp. De viktigste lovene er: helsepersonelloven, forskrift om pasientjournal og pasientrettighetsloven.
Utfordringer til deg
- Hva betyr det å dokumentere?
- Gi eksempel på forhold du som helsefagarbeider må dokumentere?
- Les kapittel 5 § 5-1 i pasientrettighetsloven og diskuter innholdet.
Relatert innhold
Nettside hos lovdata.no
Nettside hos lovdata.no